Repérage de la (pré)fragilité chez les personnes de 50 ans et Plus en hauts-de-france

Le vieillissement de la population, un phénomène mondial et inéluctable :

En lien avec son expérimentation de repérage de la (pré)fragilité, l’URPS Infirmiers propose une formation gratuite en trois temps :

Module 1 :  Information – sensibilisation- présentation du concept de (pré)fragilité. 

Module 2 : Repérage de la (pré)fragilité chez la personne de plus de 50 ans. 

Module 3 : Visite Domiciliaire Sanitaire Infirmière « Bien Vieillir »

Celle-ci est disponible en replay directement sur notre site internet :

Objet du projet :

Au travers du programme PR’AGI’LAB proposé par la Carsat Hauts-de-France, l’URPS Infirmiers construit un parcours de repérage de la pré-fragilité innovant. Il a pour but notamment d’améliorer le repérage précoce des (pré)fragilités chez les séniors autonomes vivant à leur domicile, par les professionnels de santé de 1er recours, de manière opportuniste. Il a pour but aussi de prévenir au plus tôt les risques de (pré)fragilité et d’anticiper leurs conséquences, par un accompagnement attentionné, lors d’une Visite Domiciliaire Sanitaire Infirmière (VDSI).

Objectifs du projet :

• Prévenir et retarder la perte d’autonomie chez la personne âgée de 50 ans et plus, vivant à domicile, le plus précocement possible.
• Reverser une situation à risque et rétablir un capital santé satisfaisant.
• Développer une culture préventive de l’avancée en âge.
• Déployer une offre de repérage précoce de la fragilité, voire de la (pré)fragilité chez les personnes de 50 ans et plus.
• Développer la collaboration interprofessionnelle pour créer un parcours de santé primaire (de prévention) en sollicitant les professionnels ressources adapté à chaque situation.
• Renforcer la coordination du parcours de santé avec l’ensemble des acteurs de la prévention.

Population cible :

Toute personne de plus de 50 ans autonome se trouvant à distance d’une pathologie aiguë.

Durée de l’expérimentation et cadre quantitatif :

Présentation du parcours d’expérimentation :

Etape 1 : Repérage des personnes cibles par tous les professionnels de santé de premier recours du territoire

Ce repérage se fait à l’aide de la grille de référence du Gérontopole de Toulouse. En fonction du score de repérage, le bénéficiaire est considéré robuste, (pré)fragile -présentant des facteurs de risque de fragilité- ou fragile.

Filière bénéficiaires « robustes »: 

Les bénéficiaires robustes seront considérés en bonne santé et se verront proposer une visite domiciliaire infirmière de sensibilisation au « bien vieillir ».

Etape 2 : La VDSI initiale  » Bien vieillir »

La visite domiciliaire infirmière (VDSI) est une prestation spécifique infirmière qui consiste à informer, conseiller, éduquer, accompagner une personne de plus de 50 ans, autonome et repérée comme (pré)fragile ou robuste.

Cette VDSI est composée d’un entretien clinique structuré. Il permet de recueillir des données à partir d’observations cliniques et d’identifier tous les facteurs de risque de fragilité chez le bénéficiaire à l’aide d’outils de dépistage et d’évaluation de référence. Ce temps d’échange permet à l’infirmière de formuler des recommandations éducatives et pédagogiques et de valoriser les compétences de la personne en avancée en âge.

Etape 3 : Le plan d’accompagnement et d’orientation

A l’issue de cet entretien, le bénéficiaire accompagné par son infirmière pourra construire un plan d’action (P3P) Plan Personnalisé et Partagé de Prévention, pour préserver sa santé. Il peut aussi être orienté vers d’autres professionnels de santé ressources pour l’aider à prendre soin de lui.

Etape 4 : La VDSI bilan.

Cette seconde VDSI est proposée au bénéficiaire 4 à 6 mois après la VDSI initiale afin d’adapter et de consolider son chemin vers le « bien vieillir ».

Enjeux du « bien vieillir » :

• Mieux dépister les premiers signes de pré-fragilité largement en amont de la perte d’autonomie (prédiction).
• Organiser un ciblage des actions de prévention vers les populations les plus vulnérables (repérage).
• Mobiliser les acteurs nécessaires pour préserver l’autonomie, selon une approche préventive afin de prévenir les pertes d’autonomie évitables au cours de l’avancée en âge (parcours de prévention).

Et financé par